Name / Nom


E-Mail / Courriel


Phone / Numéro de téléphone


Your TCRC Division / Votre division de la CFTC


Railway you work for / Chemin de fer pour lequel vous travaillez


Date of occurrence / Date de l'événement


Time you thought you were working / Heure à laquelle vous pensiez que vous travaillez


Time called / Heure appelé


Please provide details / S'il vous plaît fournir des détails


What is 9 + 3? / Qu'est-ce que 9 + 3?